Third Party Administration PLUS

(TPA PLUS)


TPA Plus adalah program Pelayanan Administrasi Asuransi Kesehatan Pihak Ketiga bagi perusahaan Asuransi, sehingga perusahaan asuransi tidak memerlukan investasi SDM yang sangat banyak untuk penanganan Administrasi Asuransi Kesehatan.

Pelayanan kami tak terbatas pada underwriting asuransi kesehatan, pelayanan penanganan klaim baik provider maupun reimbursement dan laporan yang dibutuhkan perusahaan asuransi. Dan program pelayanan TPA Plus ini sangat membantu perusahaan asuransi untuk menambah profit dari pengelolaan asuransi kesehatan tanpa investasi jangka panjang dan biaya tinggi.

PHC mengelola Pelayanan Administrasi Asuransi Kesehatan Pihak Ketiga bagi perusahaan Asuransi, mulai dari hulu hingga hilir, meliputi hal sebagai berikut:

TPA Plus is a Third Party Health Insurance Administration Service program for Insurance companies, so that insurance companies do not require a very large investment of human resources for handling Health Insurance Administration.

Our services are not limited to health insurance underwriting, claims handling services for both provider and reimbursement and reports needed by insurance companies. And this TPA Plus service program really helps insurance companies to increase profits from managing health insurance without long-term investments and high costs.

PHC manages Third Party Health Insurance Administration Services for Insurance companies, from upstream to downstream, including the following:

Manfaat Rawat Inap
Hospitalization Benefits

Manfaat Rawat Jalan
Outpatient benefits

Manfaat Kehamilan, Persalinan dan Nifas
Benefits of Pregnancy, Childbirth and Postpartum

Manfaat Rawat Gigi
Dental Benefits

Manfaat Kacamata
Benefits of Glasses

Manfaat Medical Check Up (MCU)
Medical Check Up (MCU) Benefits

*(Pelayanan-pelayanan ini dapat dimodifikasi, ditambahkan atau dikurangi, tergantung pada kebutuhan perusahaan Anda).
*(These services can be modified, added or removed, depending on the needs of your company).

  • Pelayanan Pelayanan Administrasi Kesehatan ini dibagi dalam dua prosedur klaim:

    1. Prosedur klaim di dalam Jaringan Rumah Sakit PHC

    Apabila peserta menggunakan Jaringan Rumah Sakit PHC, maka sistem yang digunakan adalah sistem Cashless atau Tanpa Bayar. Berikut prosedur klaimnya:

    1. Peserta datang ke jaringan Rumah Sakit PHC dengan menunjukkan kartu kepesertaan pada bagian administrasi Rumah Sakit.
    2. Apabila peserta menginginkan pelayanan Rawat Jalan, maka peserta akan langsung mendapatkan pelayanan di tempat oleh Rumah Sakit.
    3. Apabila peserta menginginkan pelayanan Rawat Inap, maka Rumah Sakit akan menelpon Call Center 24 Jam PHC untuk otorisasi dan kemudian pengiriman surat jaminan.
    4. Rumah Sakit akan mengkonfirmasikan kembali PHC jika ada harga atau pelayanan yang belum tercantum pada kartu peserta.
    5. Rumah Sakit akan memberikan formulir klaim untuk ditandatangani oleh peserta.
    6. Tagihan akan dikirimkan oleh Rumah Sakit langsung ke PHC.

    2. Prosedur Klaim di luar Jaringan Rumah Sakit PHC

    Apabila peserta mengunakan di luar Jaringan Rumah Sakit PHC maka, sistem yang digunakan adalah sistem reimbursement atau biaya pengobatan ditanggung terlebih dahulu oleh peserta. Berikut prosedur klaimnya:

    1. Peserta bebas datang ke Rumah Sakit manapun dengan cara membayar lebih dahulu biaya berobat.
    2. Peserta kemudian mengisi formulir klaim reimbursement yang disediakan oleh pihak HRD.
    3. Peserta kemudian mengumpulkan formulir klaim reimbursement ke HRD untuk dikirim ke PHC.
    4. PHC akan memproses klaim dan membayarkan klaim baik langsung atau melalui HRD.
    5. Proses klaim reimbursement dilakukan selama 10–14 hari kerja atau sesuai dengan Kesepakatan.

    This Health Administration Service is divided into two claim procedures:

    1. Claim procedure within the PHC Hospital Network

    If participants use the PHC Hospital Network, the system used is the Cashless system. The following is the claim procedure:

    1. Participants come to the PHC Hospital network by showing their membership card to the hospital administration.
    2. If the participant wants outpatient services, the participant will immediately receive onsite service by the hospital.
    3. If the participant wants Inpatient services, the Hospital will call the PHC 24-hour Call Center for authorization and then send a guarantee letter.
    4. The hospital will reconfirm the PHC if there is a price or service that is not listed on the participant card.
    5. The hospital will provide a claim form to be signed by the participant.
    6. Invoice will be sent by Hospital directly to PHC.
    2. Claim Procedures outside the PHC Hospital Network

    If the participant uses outside the PHC Hospital Network, the system used is a reimbursement system or medical expenses are borne in advance by the participant. The following is the claim procedure:

    1. Participants are free to come to any hospital by paying the medical fees in advance.
    2. Participants then fill out the reimbursement claim form provided by HRD.
    3. Participants then submit a reimbursement claim form to HRD to be sent to PHC.
    4. PHC will process the claim and pay the claim either directly or through HR.
    5. Reimbursement claim process takes 10–14 working days or according to the agreement.

  • Dalam operasionalnya PHC didukung oleh sistem komputer yang didesain untuk menangani pelayanan administrasi kesehatan atau aplikasi yang kami sebut dengan Insurance Integrated Information System (IIIS).

    Setiap klaim yang telah diinput ke dalam IIIS, memungkinkan karyawan PHC di unit operasi untuk mengakses data kepesertaan, tabel manfaat, sisa manfaat, rincian klaim, excess klaim dan data lain yang mungkin diperlukan oleh HRD perusahaan Anda, serta provider kami ketika terjadi transaksi untuk keperluan evaluasi.

    Sistem ini berhubungan dengan pusat data dan memungkinkan kami memiliki akses yang mudah pada data klaim berkode. Sehingga mempermudah membuat laporan secara teratur, sesuai dengan keperluan setiap klien sebagaimana yang disetujui pada awal setiap perjanjian.

    Kami juga dapat memodifikasi sistem komputer untuk memenuhi kebutuhan atas pengaturan yang diminta oleh klien.

    In its operations, PHC is supported by a computer system designed to handle health administration services or applications that we call the Insurance Integrated Information System (IIIS).

    Each claim that has been inputted into the IIIS allows PHC employees in the operating unit to access membership data, benefits table, remaining benefits, claim details, excess claims and other data that may be required by your company's HRD, as well as our provider when a transaction occurs for business purposes. evaluation.

    This system is linked to the data center and allows us to have easy access to coded claims data. This makes it easier to make reports on a regular basis, according to the needs of each client as agreed at the beginning of each agreement.

    We can also modify the computer system to meet the needs of the settings requested by the client.

  • PHC memberikan laporan berkala dalam bentuk yang telah disepakati bersama. Dan seluruh laporan berkala disimpan pada pusat data yang teritegrasi. Laporan Berkala tersebut memuat;

    1. Laporan Bulanan;

    1. Laporan pengunaan klaim
    2. Rekapitalisasi klaim
    3. Laporan excess klaim
    4. Laporan sepuluh besar diagnosa
    5. Laporan sepuluh besar jaringan
    6. Laporan sepuluh besar biaya perawatan

    2. Laporan Tahunan;

    1. Laporan reimbursement provider
    2. Laporan pemakaian total klaim
    3. Laporan excess klaim
    4. Penggunaan provider terbanyak
    5. Diagnosa terbanyak yang diderita karyawan
    6. Laporan sepuluh besar peserta paling sering berobat
    7. Laporan sepuluh besar peserta paling mahal berobat
    8. Laporan sepuluh besar penyakit kritis

    3. Laporan Pembayaran

      PHC akan memberikan laporan atas tunjangan yang telah dibayarkan berdasarkan data–data kepada kepada klien untuk dimasukkan ke dalam sistem komputer kami.

    PHC provides periodic reports in a mutually agreed form. And all periodic reports are stored in an integrated data center. The Periodic Report contains;

    1. Monthly Report;
    1. Report on the use of claims
    2. Recapitalization of claims
    3. Report of excess claim
    4. Report of the top ten diagnoses
    5. Network top ten report
    6. Report of the top ten maintenance costs
    2. Annual Report;
    1. Reimbursement provider report
    2. Report on usage of total claims
    3. Report of excess claim
    4. Most provider usage
    5. The most diagnoses suffered by employees
    6. Report of the top ten participants with the most frequent treatment
    7. Report of the top ten participants with the most expensive medical treatment
    8. Report of the top ten critical illnesses
    3. Payment Statement

      PHC will provide a report on the benefits that have been paid based on the data to the client to be entered into our computer system.

  • PHC memiliki dua macam kartu kepesertaan, yaitu:

    1. Show Card
    2. Swipe Card (Kartu Gesek)

    Jaringan Rumah Sakit akan mengenali logo kami dengan mudah pada kartu kepesertaan PHC. Kami akan menyediakan kartu kepesertaan kepada setiap karyawan yang didaftarkan untuk dapat dipergunakan di seluruh jaringan Rumah Sakit provider PHC.

    PHC berkomitmen kuat untuk membebankan biaya atas Pelayanan Administrasi Kesehatan berdasarkan jumlah orang yang ditangani dan benefit yang akan diambil. Manfaat yang ditawarkan dapat diambil salah satu saja, atau keseluruhan manfaat. Semua dapat disesuaikan dengan kebutuhan masing–masing perusahaan.

    Kami percaya bahwa pendekatan ini merupakan pengaturan yang lebih baik bagi klien kami, dibanding dengan pembebanan persentase klaim yang telah dibayarkan atau jumlah setiap klaim yang diproses.

    PHC has two types of membership cards, namely:

    1. Show Card
    2. Swipe Card

    Hospital Network will recognize our logo easily on PHC membership card. We will provide a membership card to every registered employee to be used throughout the PHC provider hospital network.

    PHC is strongly committed to charging for Health Administration Services based on the number of people treated and the benefits that will be taken. The benefits offered can be taken only one, or all of the benefits. All can be tailored to the needs of each company.

    We believe that this approach is a better arrangement for our clients, compared to charging a percentage of claims paid or the amount of each claim processed.